Pflegepersonalstärkung durch ein Instrument zur Pflegepersonalbemessung

Einleitung

Mit der Einführung von Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) und dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) reagiert die Politik auf den Pflegenotstand in deutschen Krankenhäusern. Seit dem 01.01.2019 sind entsprechende Regelungen für Pflegepersonaluntergrenzen in ausgewählten Bereichen (lntensivmedizin, Geriatrie, Unfallchirurgie, Kardiologie) umzusetzen. Ab 2020 sollen weitere Bereiche hinzukommen und eine Differenzierung der PpUG nach Schweregraden erfolgen.

Zusätzlich sollen die Personalkosten für die Pflege am Bett ab 2020 Fallpauschalen unabhängig vergütet und somit aus den DRG ausgegliedert werden. Zukünftig werden die Pflegepersonalkosten über ein krankenhausindividuell zu vereinbarendes Pflegebudget finanziert.

Sowohl für die Festsetzung von am Patientenbedarf orientierten Pflegepersonaluntergrenzen sowie für die Bestimmung eines Pflegebudgets ist eine Pflegepersonalbemessung unumgänglich. Eine solche Bemessung muss auf Grundlage eines einfachen Scorings erfolgen, um eine verbindliche Umsetzung ohne überbordende Bürokratie zu erreichen. Mit dem Pflegepersonalbemessungsinstrument (PPBI) hat eine Expertengruppe des Deutschen Pflegerates nun ein grundlegendes Modell für eine bedarfsgerechte Pflegepersonalbemessung entwickelt..

Bisherige Pflegepersonalbemessung auf Basis der Pflege-Personalreglung (PPR)

Die PPR Verordnung (Bundesgese tzblatt, 1992) war im Artikel 13 des Gesundheits-Strukturgesetzes verankert und trat zum 01.01.1993 in Kraft. Ziel der PPR war, durch eine leistungsorientierte Personalbedarfsermittlung die Personalsituation in der Krankenpflege zu verbessern.

Unter „notwendiger Pflege" sollten nach DKG Empfehlung nicht die erbrachten Pflegeleistungen verstanden werden, sondern die notwendigen Leistungen nach SGB V, so wie sie sich zum Zeitpunkt der Einschätzung darstellten. Wichtig war, dass nicht die tatsächlich erbrachte Pflegeleistung gemessen werden sollte, sondern die sich aus dem Pflegebedarf eines Patienten ergebenden Leistungen im Bereich der „Allgemeinen Pflege" (A-Bereich) und der „Speziellen Pflege" (S-Bereich). Die Minutenwerte wurden anhand von Tätigkeitsprofilen erarbeitet, Zeitwerte anhand damaliger Studien und Praxiserfahrung ermittelt. Nach knapp vier Jahren wurde diese Verordnung 1996 zur Personalbemessung wieder außer Kraft gesetzt. Viele Krankenhäuser in Deutschland verwenden dennoch individuell angepasste und abgewandelte Formen der PPR weiterhin zur Personalbedarfserhebun. gDas lnEK nutzt u.a. die PPR zur Verteilung der Pflegepersonalkosten im Rahmen der Fallpauschalenkalkulatio. nDas Aufgabenspektrum der Pflegefachpersonen und somit die in die Stufenbewertung einbezogenen Tätigkeitsprofile haben sich seit Entwicklung der PPR in den frühen 1990er Jahren stark verändert. Eine einfache Weiterentwicklung, welche sich auf die alleinige Ergänzung von Tätigkeitsprofilen und Neufestlegung von Minutenwerten beschränken würde, kann das komplexe Leistungsgeschehennicht sachgerecht abbilden.

Neuentwicklung auf Basis des PPBI-Modells

Der DPR hat eine Expertengruppe beauftragt, einen Lösungsvorschlag für die Weiterentwicklung eines Pflegepersonalbemessungsinstruments zu entwickeln. Das sich in Entwicklung befindende Instrument PPBI soll aus Sicht der Expertengruppe die Kritikpunkte an der PPR aufnehmen, ohne ihre positiven

Aspekte außer Acht zu lassen. Das neue Instrument knüpft auch an internationale Entwicklungen von einfachen Rating- oder Scoringsystemen an und berücksichtigt zentrale Indikatoren für Pflegeaufwand (Pflegebedürftigkeit, Gesundheitszustand).

International wird in der akutstationären Behandlung der Pflegebedarf von Patienten häufig auf Basis der Akutheit des Patienten (,,Acuity" oder „Acuity Dependency") ermittelt (Brennan et al., 2012). Das Acuity Dependency Instrument teilt die Personalbindung in Abhängigkeit vom Patientenzustand ein (Schreyögg & Milstein, 2016). Die Einstufung anhand folgender Kriterien wie:

Pflegebedürftigkeit, wie Bewegungsfähigkeit, Kognition,

Maßnahmen, wie Häufigkeiten bestimmter Interventionen,

Gesundheitszustand wie Fieber, Isolation, parenterale Ernährung,

Der Vorteil in der Nutzung eines solchen Instrumentes liegt darin, dass mit einer relativ einfachen Erhebung viele Aspekte erfasst werden, die einen Einfluss auf das pflegerische Leistungsgeschehen haben (Schreyögg & Milstein, 2016). Die Grafik zeigt das PPBI-Modell im Verhältnis zu den bisherigen Instrumenten auf Basis des Gutachtens von Prof. Schreyögg (ebenda).

Abbildung 1: Einordnung des PPBI im Vergleich zu anderen „individuellen Instrumenten" der Pflegepersonalbemessung (Darstellung nach Schreyögg, J. & Milstein, R. 2016)

Prinzipiell muss jedes Instrument zur Personalbemessung die Balance halten zwischen notwendigem Beurteilungs- und Dokumentationsumfang einerseits und Praktikabilität andererseits. Daher müssen Alternativen zu einem überbordenden bürokratischen Aufwand gefunden werden. Eine Ausweitung der PKMS-Systemati,k die nur aufwändige Einzelfälle fokussiert, zur Personalbemessung ist strikt abzulehnen, um die wertvolle Ressource der Pflegefachpersonen auf die Patientenversorgung zu fokussei ren. Das PPBI dagegen wird in der Lage sein, alle Patienten hinsichtlich ihres Pflegeaufwands zu klassifizieren.

Das PPBI-Modell wurde als lernendes System angelegt. Die zentralen aufwandtreibenden Indikatoren werden - analog zum international verwendeten Acuity Rating - mit einem Punktwert versehen. Grundprinzip dabei ist, dass jene Maßnahmen, die sich direkt aus der Beeinträchtigung des Patienten ergeben, nicht gesondert dokumentiert werden müssen. Nur Leistungen, die sich nicht aus der Beeinträchtigung ergeben, werden dokumentiert. Als Grundlage zur Identifikation sowie Quantifizierung von Häufigkeit und Zeitwerten der relevanten Tätigkeiten dient u.a. die LEP Zeitwertstudie (Baumberger, Bürgin & Hieber, 2016), in die über 100.000 Patientenfälle aus 15 Kliniken eingeflossen sind. Zudem wurden bei der Entwicklung der einzelnen Bewertungsbereiche Studienergebnisse hinsichtlich zentraler pflegerischer Handlungsanlässe berücksichtigt (Fiebig, 2019; Kleinknecht-Dolf et al., 2016). Auch Zustände wie Fieber >39C leiten direkten Pflege- und Beobachtungsbedarf ab. Durch die Einbindung solcher Faktoren in das Instrument PPBI wird eine einfache Verbindung zwischen medizinischen Faktoren und dem daraus abgeleiteten Aufwand möglich.

Fazit

Die Neuregelung der Finanzierung der Pflege im Krankenhaus und die Pflegepersonaluntergrenzen laufen ohne Bezug auf eine begründbare Personalausstattung und Pflegepersonalbudgets Gefahr, nicht zu einer Verbesserung der Arbeitsbedingungen in der Pflege beizutragen. Deshalb besteht große Übereinstimmung, dass nur auf Basis eines am Pflegebedarf ausgerichteten Personalbemessungsinstruments eine nachhaltige und zukunftsfähige Patientenversorgung gewährleistet werden kann. Mit dem PPBI-Modell hat die Expertengruppe des DPR eine zukunftsweisende Entwicklung auf den Weg gebracht.

Quellen

Baumberger, D., Bürgin, R. & Hieber, S. (2016). Bericht zur Pilotstudie "Identifikation von Zeitwerten für LEP-Pflegeinterventionen".St. Gallen: LEP AG.

Brennan, C. W., Daly, B. J., Dawson, N. V., Higgins, P. A., Jones, K. R., Madigan, E. & Van Der Meulen,

(2012). The oncology acuity tool: a reliable, valid method for measuring patient acuity for nurse assignment decisions. J Nurs Meas, 20(3), 155-185.

Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21.12.1992 (1992).

Fiebig, M. (2019). Identifikation von Prädiktoren zur Vorhersage des Pflegeaufwands im akutstationären Bereich . (PhD Dissertationsvorhaben - noch nicht abgeschlossen), Universität Witten/ Herdecke.

Kleinknecht-Dol,f M., Baumberger, D., Jucker, T., Kliem, U., Zimmermann, N. & Spirig, R. (2016). Die Entwicklung eines Sets von aufwandrelevanten Pflegeindikatoren für die Schweizer Pflegepraxis Pflege, 29(1), 9-19.

Schreyögg, J. & Milstein, R. (2016). Expertise zur Quantifizierung der Pflegezahlen in Deutschland sowie zum Überblick über die normative Bestimmung des Pflegebedarfes in ausgewähtlen OECD Ländern im Auftrag der Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus" im Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Hamburg: Universtiät Hamburg - Center for Health Economics,.

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